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中西医结合诊疗特发性血小板减少性紫癜

时间:2011-02-19 22:51   来源:张吉亭血液病门诊 作者:admin   浏览次数:

特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)或称原发性血小板减少性紫癜是一种免疫介导的血小板减少综合征,因外周血中存在拮抗血小板的自身抗体,引起免疫性血小板破坏增多的一种出血性疾病,故又称自身免疫性血小板减少性紫癜(Au

       特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)或称原发性血小板减少性紫癜是一种免疫介导的血小板减少综合征,因外周血中存在拮抗血小板的自身抗体,引起免疫性血小板破坏增多的一种出血性疾病,故又称自身免疫性血小板减少性紫癜(Autoimmune thrombocytopenic purpura,ATP)。其特点为血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞正常或增多,伴成熟障碍。其主要临床表现为皮肤粘膜出血,甚或内脏出血。

 

    特发性血小板减少性紫癜约占出血性疾病总数的30%左右,其确切病因尚不清楚。欧美国家年发病率为5~10/10万人口,任何年龄阶段均可发病,儿童发病情况:男∶女=1∶0.94,成人主要发生在20~40岁阶段,其中女性发病是男性的3倍左右,很少有前驱感染史。

病因病机 

       中医认为本病主要与感受外邪、饮食不节、房劳过度、久病体虚等有关, 外感者,蕴毒于内,波及血分,灼伤脉络,血溢脉外而留于肌肤之间,发为紫癜;若毒蕴化火,血随火升,上出清窍则为吐衄,移热于下,灼伤阴络则见尿血黑便。内伤者,烦劳过度、房室不节、早婚多育、久病热病等损及肝肾,伤阴耗津,致阴血亏虚,滋生内热,灼伤脉络;或饮食不节、饥饱无度、劳倦过度,皆伤于脾,失于统摄,血溢脉外;或久病入络,络脉不畅,或肝郁气滞,血行不畅则脉络瘀阻,血不循经,溢于脉外,出现各种出血症状。其病机总属血不循经,溢于脉外;涉及火与虚两个方面,火有实火与虚火之分,虚有气虚与阴虚之别;火热可灼伤脉络,迫血妄行,气虚致血失统摄,血溢脉外;另外,血瘀阻络,血不归经亦可导致本病。

       急性型者多因外感邪热,火热炽盛,灼伤脉络,迫血妄行而发病;慢性型者以肝脾肾虚损为其发病基础,常因外感或劳欲而诱发,易虚实并存,“虚”则气虚、阴虚甚或脾肾阳虚,“实”则热和瘀,并可夹湿。

       现代医学认为ITP系血小板免疫性减少,骨髓病理显示增生良好,巨核细胞数目正常或增多,幼稚巨核细胞或无血小板形成的颗粒巨核细胞明显增多,外周血中血小板减少。其脾脏病理结构显示脾单位面积内淋巴小结数目无显著增加,但滤泡面积、生发中心均显著增加;脾脏红髓和边缘带吞噬细胞数密度和面积均显著升高。

       急性特发性血小板减少性紫癜(acute idiopathic thrombocytopenic purpule,AITP)确切病因尚未完全阐明,多与病毒感染相关,多发生于病毒感染的恢复期,如风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、流感等病毒感染性疾病;传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染和病毒性肝炎、疫苗接种等也可引起血小板减少。其发病与免疫相关,其机制可能是包括病毒抗原在内的抗原抗体复合物与血小板膜上Fc受体结合,或病毒抗原产生自身抗体与血小板膜发生交叉反应,使血小板受到非特异性破坏,并被单核巨噬细胞系统所清除。

       慢性特发性血小板减少性紫癜(Chronic idiopathic thrombocytopenic purpule,CITP)的病因及发病机制至今未完全阐明,研究表明免疫异常或免疫多态性因素与其发病存在一定的关系,但缺乏直接密切相关的免疫状态因素,一般认为可能病因主要包括:①长期接触过敏原;②抗体产生过程中出现某些重链选择;③自身免疫性疾病倾向,如系统性红斑狼疮等;④异常抗原递呈,如慢性淋巴细胞白血病时淋巴系统的增生状态。另外,持续的感染可能也与其发病有一定的相关性。CITP发病前常无前驱感染史,80%~90%患者有血小板表面相关抗体(PAIg)存在,其中多数为PAIgG,少数为PAIgM、PAIgA或PAC3。抗体直接作用于血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa,使血小板寿命缩短和功能改变,其含量与血小板寿命呈负相关。已经证实脾脏是血小板抗体产生的重要场所,CITP患者脾脏所产生的IgG比对照组脾脏高7倍左右,体外脾组织培养能合成IgG,脾脏内单核巨噬细胞又能清除致敏血小板,清除率与IgG含量呈正相关。部分患者切脾后,PAIgG减少,血小板迅速上升。近来细胞免疫和免疫稳定功能的研究显示CITP患者外周血总T细胞及辅助性T细胞(Th)明显减低,抑制性T细胞(Ts)明显增高,使Th/Ts比值显著低于正常对照组,提示细胞免疫比值失衡及免疫调节紊乱,在CITP的发病中起着重要作用。CITP常发生于育龄妇女,提示成熟性腺功能旺盛阶段为好发期,雌激素可增强自身免疫反应,且直接抑制血小板生成,并刺激单核巨噬细胞系统对抗体覆盖的血小板的吞噬和破坏,临床应用雌激素受体拮抗剂治疗有效也说明雌激素在发病中的作用;血小板和巨核细胞的抗原结构相似,此类抗体不仅抗血小板抗原,也抗巨核细胞的相关抗原,使巨核细胞增殖分化功能受损,成熟障碍,影响血小板生成。此外,多数学者认为患者体内存在的GPⅡb/Ⅲa自身抗体可引起血小板黏附与聚集功能异常。

临床表现 

主要表现为血小板减少的各部位出血症状。

一、临床分型症状表现

    (一)急性型(Acute type)常见于儿童,占儿童免疫性血小板减少病例的90%。男女发病率相近。起病前1~3周80%左右患者有呼吸道或其他病毒感染史,如风疹、水痘、麻疹病毒或EB病毒感染等,秋冬季发病最多。起病急骤,可有发热、畏寒、皮肤黏膜紫癜。若患者头痛、呕吐,要警惕颅内出血的可能。病程多为自限性,80%以上可自行缓解,平均病程4~6周。少数可迁延半年或数年以上转为慢性。急性型占成人ITP不到10%。

    (二)慢性型(Chronic type)常见于青年女性,女性为男性的3~4倍。起病隐匿,症状较轻。出血常反复发作,每次出血持续数天到数月。出血程度与血小板计数有关,血小板计数>50×109/L,常为损伤后出血;血小板计数在(20~50)×109/L之间可有不同程度自发性出血,血小板计数<20×109/L常有严重出血。本病自发性缓解者较少,患者除出血症状外全身情况良好。

二、体征  急性型

       常突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜,甚至大片瘀斑和血肿,皮肤瘀点多为全身性,以下肢为多,分布均匀,压之不褪色。黏膜出血多见于鼻腔、齿龈,口腔可有血泡。脾脏常不肿大。慢性型:皮肤紫癜以下肢远端多见,可有鼻腔、牙龈及口腔黏膜出血,女性月经过多有时是惟一症状。少数因反复发作可引起贫血和轻度脾肿大。如有明显脾肿大,要除外继发性血小板减少的可能性。

三、常见并发症 

       消化道及泌尿道出血并发症在AITP中并不少见,严重者可并发颅内出血而危及生命,引起死亡。

实验室和其他检查 

       一、血常规检查  血小板计数减少,在急性型与慢性型急性发作期血小板计数常<20×109/L,<10×109/L时可有广泛严重自发性出血;慢性型慢性期血小板计数一般在(30~80)×109/L之间,其>50×109/L者常无自发性出血;血红蛋白和红细胞计数一般正常,慢性失血者,可出现小细胞低色素性改变。血小板体积常增大,血小板分布宽度增加,反映了血小板生成速度和血小板大小不均的异质程度。

       二、出凝血时间检查  出血时间可延长,毛细血管脆性试验阳性,而凝血机制及纤溶机制检查正常。

       三、血小板抗体检查  用酶联免疫或荧光免疫法检测患者血小板相关抗体PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3可增高,与血小板破坏及减少程度成正比,其中PAIgG增高者占80%~95%,PAIgM增高者占20%左右,后者常伴有较严重出血。继发于其他疾病引起的血小板减少,如系统性红斑狼疮、肝病、HIV感染等,抗血小板抗体也可阳性。  

       四、骨髓检查  巨核细胞数正常或增多,以未成熟型巨核细胞增多为主,部分病例可见幼稚巨核细胞,形态上表现为体积增大,可呈单核,胞浆量少,缺乏颗粒等成熟障碍改变,产板型巨核细胞较少和缺乏,胞浆中可出现空泡提示血小板生成障碍。

       五、血小板动力学检查  可采用核素法(51Cr或111In标记血小板)或丙二醛法检测血小板生存时间,ITP患者的血小板寿命较正常人明显缩短。

诊断和鉴别诊断

一、 诊断标准  1994年第五届中华血液学会全国血栓与止血学术会议修订如下:

       (一)多次化验检查血小板计数减少。

       (二) 脾脏不增大或仅轻度增大。

       (三)骨髓检查巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍。

       (四)以下五点中应具备任何一点。

       (1) 泼尼松治疗有效。

       (2)切脾治疗有效。

       (3) PAIgG增多。

       (4) PAC3增多。

       (5)血小板寿命测定缩短。

(五) 排除继发性血小板减少症

(六)特发性血小板减少性紫癜重症型标准:

       (1)有三个以上出血部位。

       (2)血小板计数<10×109/L。

二、鉴别诊断

       (一)过敏性紫癜属于变态反应性毛细血管炎,血小板计数检查正常,其紫癜主要局限于四肢,常有成批出现、反复发生、对称分布、高出皮肤等特点,可伴有腹痛、关节肿痛或血尿等。

       (二)血栓性血小板减少性紫癜临床特征为血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血和中枢神经系统异常(通常称“三联征”),部分患者尚有发热、肾功能受损即“五联征”。

       (三)溶血尿毒症综合征多见婴幼儿,也见于青少年。典型者在胃肠炎或上呼吸道感染后数天到2周突然发病,出现贫血、溶血、皮肤和黏膜出血、急性肾衰竭和轻度神经精神症状。血象中出现畸形和红细胞碎片,结合上述临床表现,具有诊断意义。

       (四)继发性血小板减少性紫癜有以下三型需要进行鉴别:

        1.血小板生成障碍所引起 如早期再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征(MDS),放、化疗引起的血小板减少性紫癜,以上情况外周血白细胞计数多减少,骨髓巨核细胞亦减少或缺如或有淋巴样小巨核。

       2.其他自身免疫性疾病引起 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Evans综合征、甲状腺功能亢进、慢性肝炎等均可以血小板减少性紫癜为首发表现,但经过一段演变过程才显现出原发病的特点。可通过相关特异性检查以资鉴别。

       3. 血小板分布异常所引起  如脾功能亢进、骨髓纤维化、肝硬化、血吸虫病等,鉴别要点是明显脾脏肿大,外周血白细胞计数可减少。

 治疗 

       对于急性期出血严重者,应采用包括输注血小板悬液、血浆置换、大剂量免疫球蛋白输注在内的紧急治疗措施及中西医结合疗法。慢性ITP患者在辨证论治基础上可酌情选用糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂以提高临床疗效。

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